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長照保險法草案,日前拍板定案,最受矚目的保險費用,仍由受薪階級負擔,與所得掛勾,預估受薪階級每人每月平均應負擔140元保費,雖然也參考健保補充保費的規定,對利息所得等六項收入課補充保費,然而整體財源依然是往受薪階級開刀,至於企業的營業稅等,完全不受影響。
筆者認為,保費的來源與相關立法,或許有其困難與無奈之處,然而這次的立法,無論從解決長照問題、落實世代正義與租稅正義的角度,實在都很難讓人滿意。
雖然社會福利的保費收入與一般典型的租稅收入略有不同,然而為了論述方便,以下對於社會福利的保費收入與一般典型租稅收入視為一體討論之。
壹、租稅正義的問題
從租稅正義的角度來看,必須先注意兩個數字:一、我國薪資所得稅佔綜合所得稅總額75%,美國約55%,OECD(經濟合作暨發展組織)國家則約50%。也就是說企業盈餘多因租稅優惠等原因,導致政府短收了巨額的稅收,國家的稅收多由受薪階級來負擔。二、我國租稅負擔率(租稅收入佔GDP比率)只有約13%,大約是全球最低,OECD成員國之平均值約34%,造成稅收不足,影響財政收支。
簡單來說,與西方先進國家相較,我國的課稅過低,而且稅收的重擔多落於受薪階級。除了導致財政不健全外,課稅也相當不公平。
要增稅非常困難,除了選舉考量外,既得利益者會阻擋,也要顧及弱勢,但是幾年前卻因為金融海嘯的原因,大幅降低營業所得稅,還降低了遺產稅。如今景氣雖然不致於太好,但恐怕也不差於金融海嘯前,卻不見任何回復改革的聲音,著實令人失望。
回到長照保險的保費來源,雖然針對資本利得收入有補充保費的規定,但是從健保補充保費的經驗以及其費率來看,也是總體保費的九牛一毛,對資本利得仍是非常優惠;而雇主、個人與政府的保費負擔,由原本的6:3:1,改成4:3:3,政府最後的優惠還是落到了雇主,雖然從經濟學的角度看來,這些費用最後回歸由個人負擔的機會非常高,也就是受薪階級能獲得的薪資水平可能再因為長照保險,再往下下修幾百塊錢。
最後,大部分的錢還是往受薪階級開刀,至於企業與資本利得收入,仍是輕輕放下。
貳、人口結構的問題
在此一樣先提出兩個數字:一、國發會推估,2022年台灣人口負成長;二、國民健康局估計,台灣在2018年時,65歲以上老年人口超過14%,2026年將達20%,2040年將達30%。
人口負成長的原因,在極低的人口出生率。這也意味將來的勞動人口將越來越少,能繳納長照保費的人口越來越少,在稅率不變但稅基減少的情況,整體保費收入勢必減少。但是高齡人口比率越來越高,那些因高齡失能而需要長期照護的人口就會越來越多,長照保險的費用支出就會越來越多。
保費收入越來越少,費用支出越來越多,可能出現兩種情況,一個就是費率的調漲勢在必行,現在每個月平均保費140元,也許五年後變成200元,十年後就變成300m元。另一個更悲觀的情況,就是長照保險的破產,我國其他相關的社會福利保險,一直都處於瀕臨破產的危機,健保、勞保、公保都是如此,還沒開辦的長照保險,在現在就被預估破產,應該也不是什麼奇怪的事情了。
我國的月退俸與健保制度,還帶來一個荒謬的情況:一個月領8萬退休金的公務員,已經無意識的躺在病床上,家屬還是不願意放手,因為只要病人還活著,每個月就繼續有8萬元的退休金可以進入家屬的口袋,扣掉醫藥費與看護費仍然有剩餘。長照保險開辦後,這類病人的照顧成本又下降了,帶來的道德風險恐怕又更高了。
而人口結構帶來的問題,表現在長照保險只是冰山一隅,這也意味著我國迫切的需要改革,退休年齡的延後應該是必然發生的事情,相關的無效醫療、安寧照護等問題也必須正視。
參、納保年齡
長照保險,目前似乎要跟健保一樣,採取全面納保,也就是從0歲開始就要繳納保費。乍看之下似無問題,但是日本的納保年齡,卻是從40歲開始納保。健保制度全面納保相對有理,0歲開始一樣會生病,繳納保費的人仍然是在保險制度下,可能的受益者。然而長期照護就不一樣了,需要長期照護的病人,以老人失能的比率最高,雖然也不乏罕見疾病、先天生心障礙以及後天意外失能,然而後者比率非常低。
長照保險採取全面納保,而且沒有差別保費的情況下,0到40歲的人,實際上只是在幫忙老人家繳納保費,實際上用到長照保險的微乎其微,就算每個人都會變老失能,40歲的人在25年後需要長照保險時,也許長照保險已經破產了。簡單來說,長照保險0歲納保的規定,讓0到40歲的人根本不是在參加保險,而是變相的加稅,又或者只是龐式騙局罷了。
0到20歲的未成年人,繳納保費的義務其實就是落在父母或是扶養義務人身上,生越多孩子的人就是要繳納更多保費,我國出生率已經是世界最低之一了,未來也面臨了人口負成長的問題了,政府不是更應該鼓勵年輕人生孩子嗎?結果又在這個制度上「懲罰」了想生孩子的年輕人,恐怕只會讓出生率再探底了。
1960年出生的國中教師,50歲左右就退休,還有將近100%的所得替代率,也許不用繳長照險,但是可以享受長照福利;但是1970年出生的人,恐怕得工作到70歲才能退休,現在開始繳長照險,25年後卻不一定用得到。這樣的情況難道不荒謬嗎?
這種設計失當的社會福利制度,把經濟重擔全部加在年輕世代身上,而年輕世代卻看不到未來,即使能解決長照問題,恐怕也是會在衍伸其他社會問題。
結論
或許有人認為這不過是一年幾千塊的保費,應該沒有那麼嚴重。當初在健保開辦的時候,恐怕也沒有多少人會看到現在醫護人員被剝削的慘況,以及醫療環境的瀕臨崩壞。
在筆者看來,長照保險的問題,其實只是我國財政問題與人口結構問題病入膏肓的表徵之一,真正應該思考的,是國家財政的全面檢討,無論是財稅收入的改革與社會福利的支出與大型公共建設的支出等。
接下來我們要繼續考慮往資本利得稅的方向改革,其他加稅也是可能的方向,也可能減少大型公共支出,甚至於減少放煙火的活動。如果們繼續想要便宜大碗的社會福利政策,又繼續鼓勵政府興建大型公共建設,像是北宜直鐵,那我們的財政狀況恐怕只會越來越糟糕,走向破產的邊緣。
也許我們可以再度過5年快樂的時光,然後就得面臨政府破產,到時候可不只是失能的人沒有長期照護了,政府機關、學校、醫院恐怕都得關門,就只剩下大逃殺了。